Det här är en argumenterande text med syfte att påverka. Åsikterna som uttrycks är skribentens egna.
DEBATT | ADHD
Debatten om diagnostik och behandling av adhd är angelägen, men frågorna är komplexa. Det är olyckligt att ideologiskt drivna röster dominerar mediautrymmet. Ofta får man läsa att adhd som diagnos saknar grund, och inte heller har något att göra med hjärnfunktion eller ärftlighet. Ibland görs rimliga påpekanden – en diagnos är inte ett ting i sig, och kan inte heller grundas på små avvikelser i hjärnans struktur som forskare hittat på gruppnivå. Men dessa konstateranden tas ofta till intäkt för en generell kritik av diagnostik och behandling. Det är en tolkning som är främmande för flertalet experter.
Människor är olika. Variationen i många egenskaper, som längd eller vikt, är dimensionell – människor ligger på ett spektrum. Genetiska faktorer bidrar i olika grad till skillnaderna. Att hitta de specifika bokstäver i dna-koden som bidrar har visat sig svårt. Framsteg har börjat komma, men har tagit längre tid än många hoppades när utkastet till det humana genomets sekvensbestämning offentliggjordes år 2000. Att fastställa omfattningen i vilken genetiken bidrar har däremot kommit betydligt längre.
Uppskattningarna är delvis beroende av den befolkning och den tidpunkt där de görs. Om kroppslängden starkt begränsas av näringsbrist blir genetikens betydelse förstås mindre. Men när dessa ting mäts i modern tid, i länder som liknar Sverige, tycks skillnaderna i längd till omkring 80 procent förklaras av genetiskt arv. Det lämnar utrymme för andra faktorer, men gör likväl genetiken till den största enskilda faktorn bakom individuella skillnader.
Även när det gäller egenskaper man kan kalla funktionella finns ofta en utbredd insikt om genetikens betydelse. Många vet att Armand Duplantis föräldrar båda var lovande idrottare. Det ärftliga bidraget till explosiv kraft och snabbhet är mycket riktigt runt 70 procent. De flesta kommer aldrig att hoppa lika högt, hur mycket de än tränar. På andra områden är kunskaperna sämre. Där uppstår lätt inflammerade debatter, trots att principerna i grunden är desamma.
En funktion som blivit allt viktigare i ett modernt samhälle är förmågan till uthållig uppmärksamhet. Detta är i huvudsak produkten av processer som ombesörjs av framloberna, hjärnstrukturer som utvecklats längre hos människan än andra djurarter. En besläktad funktion är förmågan att undertrycka spontana beteendeimpulser. Ju mer komplex tillvaron är, desto mer blir människor beroende av dessa funktioner.
Även skillnader i uthållig uppmärksamhet bestäms till stor del av genetiska faktorer. Genetiskt arv påverkar hjärnans utveckling, så att framloberna mognar i olika takt. Det är en viktig anledning till att människor placerar sig olika på ett spektrum av uppmärksamhetsförmåga och impulskontroll.
Ju längre ut på spektret någon ligger desto större är risken att personen får svårt att fungera i komplexa sammanhang. Här finns naturligtvis inte någon skarp gräns mellan friskt och sjukt. Även en person som ligger så långt ut att 95 procent av befolkningen presterar bättre kan fungera väl, om miljön präglas av hög struktur, överblickbarhet, och förutsägbarhet. I en bra skola, med små klasser, tydlighet i undervisningen, och regelbundna läxor är risken mindre för att personens kapacitet blir otillräcklig. I ett kaotiskt klassrum, där eleven själv behöver förstå vad som ska göras, planera arbetet och fullfölja det kan samma person däremot knuffas ut i en funktionssvikt. Strukturell stabilitet har samma betydelse för ett inkluderande arbetsliv.
Om man i dessa lägen bör ställa en adhd-diagnos är lika lite som vid annan klinisk diagnostik en filosofisk fråga, utan en pragmatisk sådan. Låg förmåga till uthållig uppmärksamhet och typiska följdsymtom utgör grunden för diagnosen, men det är inte enbart de som avgör. När dessa symtom kombineras med en tydligt nedsatt funktion eller subjektivt lidande är det dock befogat att patienten diagnostiseras, och erbjuds evidensbaserad behandling. Genetikens bidrag till individuell risk för adhd-diagnos, definierad på det sättet, tycks vara 70-80 procent.
Det är i det perspektivet man bör se debatterna om adhd. Polemiken står i vägen för att omsätta tillgänglig kunskap i åtgärder som kan hjälpa människor med stora behov. Här finns inte utrymme att diskutera alla viktiga implikationer, men några är uppenbara:
- Policy måste eftersträva att skapa sammanhang som är inklusiva för människor inom bredast möjliga spann av funktionsvariation, i stället för att slå ut de svaga. Den som vill se adhd-diagnoser minska behöver arbeta för en skola med pedagogik bättre anpassad för unga människors hjärnutveckling, mindre klasser, bättre struktur och sannolikt även flexibel skolstart.
- Barn och unga vuxna vars funktion sviktat i dagens kaotiska skola kan samtidigt inte tillåtas få sina liv förstörda av konsekvenserna, i väntan på att skolan blir bättre. Obehandlad adhd ökar starkt risken för skolsvårigheter, utslagning från arbetsmarknaden, olycksfall, tonårsgraviditeter, beroendeproblem och kriminalitet. Behandling är inte alltid framgångsrik, men på gruppnivå ger den tydliga förbättringar avseende dessa komplikationer. Därmed kräver etiken att personer med väl underbyggd adhd-diagnos erbjuds behandling.
- Det normala inom vården är att diagnostik och behandling hänger samman. Den adhd-utredningsindustri som uppstått är en anomali. Den skapar i många fall problem, och behöver saneras. Men man behöver också påminna sig om att den vuxit fram för att den offentliga vården inte klarat att ta sitt ansvar. Unga människor kan inte ställa livet på vänt under en flerårig väntan på utredning. Vi måste få bort oseriösa aktörer, men det förutsätter också att den offentliga vården och dess partners möter patientbehoven.
Markus Heilig
professor, Linköpings Universitet, ledamot av Kungl. Vetenskapsakademien
Paul Lichtenstein
professor, Karolinska Institutet
Mikael Landén
professor, Göteborgs Universitet
Martin Ingvar
professor emeritus, Karolinska Institutet