Det här är en argumenterande text med syfte att påverka. Åsikterna som uttrycks är skribentens egna.
SLUTREPLIK | PSYKIATRIN
Mats Adler anklagar mig för en ensidig kritik (SvD Debatt 30/8). Men det är hans egen uppdelning som är ensidig. På ena sidan placerar han reaktioner på destruktiva livsvillkor. På den andra finns de som ”faktiskt har en psykisk sjukdom”. Diagnostikens uppgift sägs vara att skilja grupperna åt.
Adler utgår alltså från att psykiatrins kategorier motsvarar avgränsade sjukdomar och använder sedan diagnostiken för att bekräfta att sjukdomarna finns. Men inga kliniska tester visar att” depression”, ”schizofreni” eller ”adhd” är sjukdomar frikopplade från människans liv. Diagnoserna bygger på symtom, varaktighet och funktionsnedsättning. De etiketterar – de förklarar inte. Svårt lidande kan kräva omedelbar hjälp, men vårdbehovet bevisar inte att diagnosen har identifierat dess orsak.
Diagnoserna kan inte heller dra den gräns Adler tillskriver dem. Posttraumatiskt stressyndrom definieras genom yttre händelser och depression kan diagnostiseras efter sorg, arbetslöshet eller en livskris. Diagnosen avgör alltså inte om lidandet är en ”sjukdom” eller en begriplig reaktion.
Särskilt problematisk är föreställningen att ”schizofreni”, ”bipolär sjukdom” och ”neuropsykiatriska” problem står utanför den sociala världen. Detta stämmer helt enkelt inte med vad vi vet idag. Våld, försummelse och förluster under uppväxten är starkt förknippade med senare psykos, depression, ångest och beroende. Fyra eller fler typer av svåra barndomserfarenheter är kopplade till fem till tio gånger högre risk för bland annat suicidalt beteende, depression, beroende eller psykos. Sambanden går tvärs över diagnosgränserna. Även fattigdom, diskriminering och social isolering påverkar risken.
Att sådana erfarenheter inte framträder i ett kort samtal betyder inte att de saknas. Att lidandet har biologiska uttryck gör det inte heller oberoende av livet. Erfarenheter påverkar stressystem, sömn, lärande och hjärnans utveckling. Biologiska fynd kan vara spår av vad en människa utsatts för, snarare än bevis för en fristående ”hjärnsjukdom”.
Det är snarare Adlers framgångsberättelse om behandling som är svår att förena med forskningen. ”Antidepressiva” har i genomsnitt bara små fördelar framför placebo, adhd-medicinernas tidiga effekter försvinner i långtidsuppföljningar och ”antipsykotika” har inte levererat den varaktiga återhämtning som utlovats. Adler väljer selektivt de mått där medicinering ofta ser bäst ut – kortvarig symptomdämpning – och utelämnar långsiktig återhämtning och funktion. I en sjuårig randomiserad uppföljning var återhämtning mer än dubbelt så vanlig efter dosreduktion som efter kontinuerlig behandling med ”antipsykotika”, utan skillnad i samlad återfallsrisk. Det som kallas återfall efter utsättning kan dessutom bero på att hjärnan anpassat sig till kontinuerlig läkemedelsbehandling. Då riskerar problem som behandlingen bidragit till att räknas som bevis för att den måste fortsätta.
Än mer missvisande är hänvisningen till sjunkande suicidtal. Den svenska nedgången började långt före den massiva ökningen av SSRI-förskrivningen. Samma mönster återkommer i land efter land: suicidtalen började sjunka innan SSRI introducerades. Danska registerdata visar dessutom att minskningen främst skedde bland personer som inte behandlades med ”antidepressiva”. I Sverige har nedgången dessutom planat ut medan suicid har ökat bland unga vuxna med 2 procent om året sedan 2006. Att bokföra utvecklingen sedan 1970 som psykiatrins framgång är därför att ta åt sig äran för en samhällsförändring som beror på en rad andra omständigheter.
Att diagnoser öppnar dörren till vård är ett administrativt faktum, inte ett vetenskapligt argument. Vi har byggt ett system som kräver diagnos och använder sedan detta som bevis för att diagnosen behövs.
Bättre arbetsvillkor och grundligare bedömningar är viktiga. Men Adlers förslag innebär bara att samma bristfälliga modell ska tillämpas mer omsorgsfullt. Psykiatrins avgörande fråga bör inte vara hur vi säkrare placerar människor i kategorier, utan hur vi förstår deras lidande, deras liv och vilken hjälp de behöver.
Martin Wolgast
legitimerad psykolog och docent i psykologi vid Lunds universitet, aktuell med boken ”Diagnosernas tid” (Norstedts)