66-åriga Nicole har varit häktad i två veckor när hon tuppar av.
Hon sitter i duschen.
Kriminalvårdaren som hittar Nicole ser hur hennes huvud hänger kraftigt.
Hjälp tillkallas och fler kollegor anländer.
Nicole sluddrar och är mycket blek.
Kriminalvårdarna försöker få henne till sängen men Nicole tappar medvetandet.
De placerar henne i sidoläge på golvet. Då kommer ett brölande läte från Nicoles hals.
Vevar med armarna
Cirka 9 minuter efter att Nicole hittats i duschen ringer vakthavande befäl till häktets sjuksköterska och säger att Nicole har ramlat och behöver bli undersökt. Sjuksköterskan går iväg för att läsa i Nicoles journal.
Kort efter går akutlarmet från Nicoles rum.
Hon hyperventilerar, är kall och mycket orolig. När sjuksköterskan anländer försöker hen ”andas med” Nicole för att få henne lugnare. Det fungerar inte.
Nicole vevar med armarna och kämpar för att få luft.
”Gick sönder inombords”
Sjuksköterskan säger till larmchefen att ambulans ska tillkallas. Larmchefen ringer vakthavande befäl och framför detta.
Några minuter senare slutar Nicole andas. Kriminalvårdarna gör hjärt- och lungräddning men hennes liv går inte att rädda.
Allt detta beskrivs i polisens förundersökning och Kriminalvårdens incidentrapport om dödsfallet.
Obduktionen visar att Nicole dog av att för mycket blod trängt in till hjärtat efter en aortadissektion.
– Jag gick sönder inombords, säger Nicoles dotter.
När den värsta chocken lagt sig försökte Nicoles dotter förstå vad som hänt. Hon begärde ut handlingar från Kriminalvården och blev förvånad över händelseförloppet.
– Det tog extremt lång tid innan man ringde ambulans. Det var ett utdraget förlopp, säger dottern.
Nicole var häktad misstänkt för ekonomisk brottslighet. Det gällde bland annat grovt bokföringsbrott.
Hennes dotter menar att Kriminalvården har ett stort ansvar när någon är frihetsberövad. Den som är häktad kan inte själv ringa läkare eller 112.
– Incidentrapporten kändes som ett hån. Det kändes som hennes liv inte betydde något.
Har överklagat
Dödsfallet inträffade i oktober 2023, vilket Göteborgsposten tidigare skrivit om.
Men Nicoles familj undrar fortfarande vad som hände. Den 29 juni lämnade deras jurist in en ansökan om att förundersökningen ska tas upp igen.
– Vår bestämda uppfattning är att de utredningsåtgärder som har utförts inte räcker för att utesluta brott. Rättsläkaren har inte fått tillräckligt medicinskt underlag. Inte heller har det hållits ordentliga förhör med de inblandade, säger Johanna Smideland, biträdande jurist.
– Med tanke på den tragiska utgången är det här brister som vi tycker är särskilt allvarliga.
Fick inte träffa läkare
Aftonbladet har gått igenom incidentrapport, förundersökning, Kriminalvårdens anteckningar och Nicoles sjukvårdsjournal.
Mycket tyder på att Nicole mått dåligt en tid innan dödsfallet.
I en sjuksköterskeanteckning från den 8 oktober står det att Nicole fallit i arresten några dagar tidigare. Efter det var hon rullstolsburen.
Den 18 oktober skickade Nicole in en ansökan om att få sjukvård. I ansökan skrev Nicole att hennes ”förlamningssymptom” blivit värre.
Två dagar senare gick sjuksköterskan till hennes cell. Men då var Nicole på förhandling – så någon undersökning gjordes aldrig.
I handlingarna framgår också att det tog cirka 30 minuter innan ambulans larmades efter det att Nicole hittats avtuppad.
Sjuksköterskorna hade en hög arbetsbelastning. Belastningen var så hög att de inte hann vara med på morgonmöten med kriminalvårdarna.
Aftonbladet har varit i kontakt med Igor Zindovic, biträdande överläkare i thoraxkirurgi, Skånes Universitetssjukhus. Han vill inte uttala sig i det enskilda fallet men säger att symptom på en aortadissektion ofta börjar med ett kraftigt blodtrycksfall. Sedan är det bråttom.
– Om man får en aortadissektion ska man så snabbt som möjligt tillkalla ambulans, säger Igor Zindovic.
Utan operation dör de flesta kort efter dissektionen.
– Det kan handla om minuter eller timmar, säger Igor Zindovic.
För dem som opereras är chansen för överlevnad god, förklarar han:
– Cirka 85 procent överlever.
Läkare: ”fick inte vård”
Aftonbladet har även låtit rättsläkare Ulf Jonsson gå igenom dokumenten. Han är kritisk till att Nicole inte undersöktes direkt när hon kände att ”förlamningssymptomen” blivit värre.
– Det skulle kunna vara en hjärtinfarkt. Speciellt kvinnor kan ha mycket diffusa symptom – som ont i ryggen, säger han.
Ulf Jonsson menar att systemet måste ändras så att intagna kan nå sjukvård snabbare. Skriftliga sjukvårdsansökningar är inte tillräckligt.
I Nicoles fall innebar det att undersökning uteblev.
– Hon får inte den vård som andra skulle fått. Hade hon sökt en vårdcentral hade hon ju fått en tid. Kanske samma dag eller så hade hon kunnat gå till en jourcentral, säger Ulf Jonsson.
När det gäller den akuta händelsen den 22 oktober – när Nicole dör – tycker Ulf Jonsson att kriminalvårdarna agerat på ett rimligt sätt.
– Hon hade ett blodtrycksfall. Det är nästan alltid något ofarligt. Men i hennes fall råkade det bero på dissektion, säger Ulf Jonsson.
Högt blodtryck – stor risk
Högt blodtryck eller en kraftig ansträngning med plötslig blodtrycksstegring är riskfaktorer för dissektion.
– En del patienter insjuknar exempelvis när de gymmar, säger Igor Zindovic, biträdande överläkare i thoraxkirurgi.
Nicoles dotter misstänker att hennes mamma drabbades av högt blodtryck i häktet.
– Jag tror det skapade en extrem stress för henne att lämna sin gård, med alla djur, och vara inlåst.
Dottern är ledsen över att Nicole inte blev undersökt.
– Hade man tagit ett blodtryck så hade hennes liv kanske gått att rädda, säger hon.
Häkteschef: Nya rutiner
Paula Seric, tillförordnad häkteschef i Göteborg, menar att Kriminalvården inte begick något fel när Nicole dog och hänvisar till internutredningen.
– Den konstaterar att vi inte har gjort några felaktigheter i hur bedömningen har gått till vid den här tragiska händelsen, säger Paula Seric.
Det skedde en brist i kommunikation. Sjuksköterskan visste inte att klienten var på förhandling. Vad har ni gjort för åtgärda detta?
– Vi har ändrat så vi har en annan överlämning än tidigare. Det är också mycket tydligare riktlinjer i hur vi kommunicerar mellan avdelningar, vakthavande och sjukvårdspersonal. Så det här inte ska upprepas.
Hur ser du på att den förste kriminalvårdaren inte larmade direkt när Nicole hade tuppat av?
– Man ska larma om det finns fara för liv eller hälsa. Det finns ingen manual för det – så det är upp till den medarbetaren att avgöra i situationen. Men vi lär alltid ut att man larmar hellre en gång för mycket än för lite.
Det gick cirka 30 minuter från det att Nicole tuppat av första gången tills det att 112 ringdes. Hur ser du på det?
– I det här fallet konstaterar utredningen att insatserna som genomfördes var adekvata och relevanta. Vi får ingen återkoppling i att vi borde ha gjort på ett annat sätt.
Undviker häktet
Att Nicole dog när hon satt häktad har satt djupa spår hos hennes familj.
– Min dotter har pekat upp mot häktets fönster och undrat ”var i det rummet mormor dog?”. Så jag kör omvägar för slippa åka förbi, säger dottern.
Själv har hon tappat tilltron till Kriminalvården.
– När jag ser deras bilar känner jag en rysning och ett obehag. Det är inte så man ska känna. Vi ska ha ett bra rättsväsende och man ska kunna lita på Kriminalvården.