En boende på ett äldreboende i Göteborgsområdet hade två korvbitar i munnen hela natten – trots sväljsvårigheter och beslut om mosad mat.
Enligt en Lex Sarah-anmälan fick personen korv fast maten skulle vara mosad, rapporterar Sveriges Radio.
På morgonen reagerade personalen på att ansiktet var svullet. När de undersökte munnen hittade de två korvbitar, en runt fem centimeter lång, samt blod.
En sjuksköterska slog fast att personen utsatts för stor kvävningsrisk, enligt kommunens utredning.
Utredningen pekar på brister i dokumentation och rutiner, bland annat saknades uppgift om tugg- och sväljsvårigheter i genomförandeplanen, även om personalen kände till dem.
Ansvarig chef säger till P4 Göteborg att kommunen utrett händelsen noggrant och infört flera åtgärder. Framöver ska delvis utförda insatser, som när en boende vägrar öppna munnen vid tandborstning, dokumenteras tydligare.