På morgonen reagerade personal på att den boende var svullen i ansiktet och misstänkte först stroke. Efter kontakt med sjuksköterska kontrollerades munnen. Där hittades matrester, blod och två korvbitar, som var omkring fem respektive två centimeter långa.
Enligt Partille kommuns utredning hade brukaren sväljsvårigheter och skulle serveras mosad eller mjuk kost. Personen bedöms inte kunna ta sig upp själv och äta efter sänggående. Kommunen bedömer därför att korven sannolikt kom från middagen kvällen före, då en annan brukare vid samma bord serverades korv.
Dalia El Hamad på Vård- och omsorgsförvaltningen i Partille kommun är ansvarig utredare för lex Sarah-utredningen och svarar GP via mejl.
”Eftersom brukaren inte samtyckte till tandborstning kunde personalen inte göra en fullständig kontroll av munnen. Det kan ha inneburit att matrester som fanns kvar i munnen inte upptäcktes. Nattpersonalen observerade inte något avvikande vid sina tillsyner. Att morgonpersonalen upptäckte det antas bero på att korvbitarna expanderat efter timmar i munnen med saliv och då först blev tydligt synligt.” skriver Dalia El Hamad.
Hade känt beteende att ta mat från andra
Utredningen pekar på flera brister. Bland annat fanns det beskrivet i brukarens genomförandeplan att personen hade ett känt beteende att ta mat från andra boende, men det fanns inga instruktioner om att personen behövde tillsyn under måltiderna för att undvika kvävning.
Kommunen bedömer dock att brukaren inte skadades av händelsen. Samtidigt konstateras att risken för kvävning var påtaglig.
Av datumen som anges i utredningen framgår det att personen dog någon gång inom en tvåmånadersperiod efter händelsen.
Efter händelsen planerar verksamheten utbildningsinsatser för personalen och ska stärka dokumentation och rutiner.