Karolinska förväxlade läkemedel – två har livshotande skador
Två patienter på Karolinska universitetssjukhuset i Solna har i samband med sina operationer felaktigt fått kalciumklorid som dödar hjärtmuskeln. De vårdas nu för livshotande skador.
– Det som hänt är naturligtvis alldeles otroligt allvarligt, säger Eva Sundman Olofsson, verksamhetschef för intensivvård och thoraxoperation på Karolinska.
Läkemedelsförväxlingen skedde under tisdagsmorgonen i samband med de två patienternas operationer på Karolinskas thoraxenhet, där operationer av hjärta, kroppspulsåder och lungor utförs.
– Man startar fler än två operationer om morgnarna men vid två operationer inträffade den här förväxlingen och man upptäckte det ungefär samtidigt hos båda patienterna, säger Eva Sundman Olofsson.
Kaliumklorid används för att hjärtat ska stanna under operationen medan hjärt- och lungmaskinen är i gång. Men i stället har patienterna i det här fallet fått kalciumklorid.
– När operationen skulle avslutas går hjärtat inte att starta igen, säger Eva Sundman Olofsson, till DN och fortsätter:
– Läkemedlet kalciumklorid ska normalt inte finnas på thoraxoperation. Det är inte något som vi beställer eller hanterar. Men på något sätt har det ändå hamnat i vårt förråd och givits till patienter.
Hon beskriver operationerna som rutinmässiga och som görs tusentals gånger på Karolinska. Eva Sundman Olofsson säger att det är den mänskliga faktorn som ligger bakom misstaget.
– De här flaskorna är extremt lika varandra, så när man bara tittar på dem kan man förstå att de är lätta att förväxla, men de ska ändå inte ske.
Patienterna har fortsatt vård med en hjärt-lungmaskin på en intensivvårdsavdelning och utreds för hjärttransplantation.
Eva Sundman Olofsson beskriver händelsen som allvarlig.
– Det som hänt är naturligtvis alldeles otroligt allvarligt. Hur patienterna mår just nu kan jag inte riktigt gå in på, säger Eva Sundman Olofsson.
Karolinska universitetssjukhuset har nu startat en utredning för att ta reda på hur förväxlingen har kunnat ske.
– Vi startade förstås omedelbart en utredning för att ta reda på exakt hur det här har kunnat gå till. Så snart den är klar kommer den att lämnas till Ivo och en Lex Maria-anmälan kommer att göras.
Sjukhuset har även informerat andra thoraxoperationsavdelningar i landet och sjukhusets leverantörer och tillverkare av läkemedel för att förhindra liknande förväxlingar.