2024 sökte Moa Fyhr, då 21, vård efter att hon tappat hår och fått oregelbunden mens. De flesta blodprover såg normala ut – men ett värde stack ut. Moa hade förhöjda testosteronnivåer. Ytterligare provtagning gjordes och resultatet visade tecken på binjurebarkscancer.
Men provsvaret nådde aldrig varken Moa eller ansvarig läkare.
– Efter ett tag utan svar kontaktade jag mottagningen och frågade när jag skulle få återkoppling och berättade att jag skulle ut och resa. Men när jag inte hörde något efter det heller antog jag att det var bra. I min värld var det inget jag oroade mig för då.
2,5 kilos tumör
Moa åkte och reste i Asien. Hon levde livet, helt ovetandes om den cancertumörerna som växte i henne. Beskedet skulle hon få först månader senare – då en tumör hade nått 2,5 kilo, en annan var nästan lika stor och cancern hade spridit sig.
– I slutet av resan fick jag svullna fötter, uppblåst mage och svettades mycket. Jag tänkte att det är ju varmt, men valde då att åka hem.
Moa avslutar resan tidigare än planerat för att återigen söka vård hemma i Sundsvall.
Först i samband med ny provtagning upptäcker man att det gamla provsvaret saknas. Under de omkring sex månader som gått hade Moas hormonnivåer skjutit i höjden – från 27 till 210 mikromol per liter. Ett normalt värde ligger på mellan cirka 2 och 10.
Moa akutremitteras och efter några intensiva dagar av provtagning och röntgen får hon sin diagnos: binjurebarkscancer med metastaser i levern och lungorna.
Regionen anmälde sig själv
Kort därefter gjorde region Västernorrland en Lex Maria-anmälan.
Utredningen visar flera brister bakom missen. Provsvaret analyserades på ett utomstående laboratorium och mottagningen saknade rutiner för att kontrollera att svaren kom in. Dessutom hade bara en enda medarbetare behörighet till systemet. När den personen blev sjukskriven fanns ingen annan som kunde komma åt provsvaret.
Utredningen visar också att man använde gratisversionen av Lab-portalen, som saknade långtidslagring av provsvar.
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, bedömer händelsen som en allvarlig vårdskada.
”Nästan jobbigare än cancerbeskedet”
För Moa blev beskedet om vårdmissen ett av de tyngsta ögonblicken sedan hon insjuknade.
– Det var första gången jag bröt ihop totalt. Det var nästan jobbigare än cancerbeskedet. För då … vet man att det hade kunnat förebyggas, kanske stoppats i tid.
Binjurebarkscancer är en aggressiv cancerform där möjligheten till bot är beroende av att tumören kan opereras bort innan sjukdomen har spridit sig.
– Ju tidigare man hittar tumören, desto större chans att man hinner operera. Om sjukdomen har spridit sig och inte går att operera går den inte att bota, säger Adam Edholm, läkare inom onkologisk endokrinologi vid Akademiska sjukhuset.
”Förödande konsekvenser”
Moa har inte orkat läsa igenom hela utredningen.
– Det ger mig inget, jag tycker bara det är otroligt slarvigt. Jag är besviken på sjukvården. Det var tur i oturen att jag valde att söka vård på nytt.
Moa har bearbetat det i efterhand och får vård på ett annat sjukhus. Trots att hon beskriver det som väldigt jobbigt, lyser den positiva Moa igenom.
– Jag ska inte ljuga, ibland kommer tanken: ”Hur hade livet sett ut om jag fått vård direkt?” Men jag försöker att inte grotta ner mig i det. Skadan är redan skedd. Men det är viktigt att det uppmärksammas så det inte händer någon annan. För mig har det fått förödande konsekvenser.
Regionen: ”Ska inte kunna hända”
– Det är en mycket allvarlig och tragisk händelse och vi beklagar djupt det som patienten har drabbats av, säger Helena Dalin, verksamhetschef region Västernorrland.
Regionen uppger att man efter händelsen har infört gemensamma rutiner för externa provsvar, sett till att hanteringen inte längre är beroende av en enskild person och förbättrat den tekniska lösningen.
– Vi kan inte ändra det som har hänt. Men vi har ett ansvar att lära av händelsen och genomföra de förändringar som krävs för att minska risken att något liknande inträffar igen.