Socialstyrelsen har nyligen översatt ICD-11 – elfte upplagan av WHO:s internationella klassifikation av sjukdomar och hälsotillstånd – till svenska. För första gången får långvariga smärttillstånd en egen, systematisk plats i sjukdomsklassifikationen – ett betydelsefullt steg, inte minst språkligt. Patienternas lidande är verkligt och har alltför länge osynliggjorts.
I en artikel i Svenska Dagbladet (15/6) beskrev smärtläkaren Emmanuel Bäckryd detta som ett historiskt ögonblick. Han gjorde också en viktig observation: att en hel sektion i ICD-11 nu består av tillstånd ”där vi i mångt och mycket saknar kunskap om vad som biologiskt händer i kroppen” – en forskningsmässig väckarklocka, som han själv uttryckte det.
Snabba kliniska prövningar
I mitt arbete inom klinisk forskning har jag sett samma mönster återkomma: när det medicinska behovet är stort uppstår snabbt ett tryck att gå vidare till kliniska prövningar, trots att den biologiska förståelsen fortfarande är ofullständig.
En grundläggande princip i medicinen är att rätt behandling förutsätter rätt diagnos – men då menar man en korrekt biologisk diagnos, inte bara en administrativ. ICD är i första hand ett klassifikationssystem, ett nödvändigt verktyg för journalföring och statistik. Men en ICD-kod är inte en biologisk teori. Den identifierar inte automatiskt en sjukdoms ursprung eller mekanismer.
Konsekvensen är att en ny diagnos lätt tolkas som mer än vad den representerar. I läkemedelsutveckling blir en ny diagnos ofta startskottet för storskaliga kliniska studier: här finns en definierad sjukdom, här finns många patienter, alltså behövs prövningar. Klinisk logik – men biologiskt förhastat.
I den bästa av världar rör sig vetenskapen linjärt:
Biologisk förståelse → diagnos → klinisk prövning → behandling
I praktiken sker inte sällan motsatsen: vi sätter en diagnos, startar prövningar och försöker förstå biologin i efterhand.
Patienter klumpas ihop
Alzheimerforskningen illustrerar riskerna. Sjukdomens biologiska verklighet är odiskutabel, men mekanismerna är fortfarande bara delvis kända. Under decennier har industrin investerat enorma resurser i kliniska studier, med klart begränsade resultat – sannolikt därför att diagnosen i praktiken omfattar flera biologiskt skilda sjukdomsprocesser. När patienter med olika mekanismer klumpas ihop i samma studie riskerar en verklig effekt i en subgrupp att försvinna när resultaten analyseras på gruppnivå.
Ofullständig biologisk förståelse ger ospecifika diagnoser. Ospecifika diagnoser ger heterogena studiepopulationer. Heterogena studiepopulationer ökar risken för resultat som inte kan godkännas av läkemedelsmyndigheten.
Detta är inget argument mot kliniska studier – de är helt nödvändiga. Men studiedesignen måste vara rigorös, med biomarkörer och patientgruppering som gör patientpopulationerna så biologiskt homogena som möjligt.
Vi måste därför ställa en annan fråga först. Inte: vilka kliniska studier behöver vi genomföra? Utan: vilken biologisk kunskap saknar vi fortfarande?
Samma logik gäller delvis för kronisk smärta, som inte är ett enhetligt biologiskt fenomen. Vissa former har känt ursprung, som vid reumatism eller artros – men smärtan kvarstår ofta även efter att grundsjukdomen behandlats framgångsrikt. Andra former, som långvarig primär smärta, saknar fortfarande tydlig biologisk förankring.
Min invändning är inte att kronisk smärta saknar biologisk realitet, tvärtom. Men biologisk realitet är inte detsamma som biologisk förståelse – och just den skillnaden riskerar att underskattas i entusiasmen över de nya koderna.
Om klassificeringen tolkas som ett kvitto på att tillstånden nu är tillräckligt definierade för storskalig läkemedelsutveckling kan resultatet bli kontraproduktivt: miljardbelopp investerade i program som aldrig kan ge entydiga svar, och patienter som deltar med förhoppningar som till slut sviks.
Vi måste därför ställa en annan fråga först. Inte: vilka kliniska studier behöver vi genomföra? Utan: vilken biologisk kunskap saknar vi fortfarande?
Den verkliga väckarklockan i ICD-11 är inte att smärtan fått koder i ett system. Den är hur lite vi fortfarande förstår om biologin bakom de ord vi just har översatt.
Att ge ett tillstånd ett namn är ett viktigt första steg. Men ett namn är fortfarande inte en förklaring.
Stefan Åström, dr i molekylär biologi, vetenskaplig rådgivare