DN Debatt. ”Cancerkontroller kan göra större skada än nytta”
DN DEBATT.
Tidig upptäckt av cancer framställs som en självklar räddning. Men sanningen är att mammografi och test för prostatacancer ofta ger falska larm och omfattande överdiagnostik. Politiker fortsätter ändå att bygga ut kontroller som kan göra mer skada än nytta för friska människor, skriver läkarna Hans-Olov Adami och Sven Britton.
Detta är en opinionstext i Dagens Nyheter. Skribenten svarar för åsikter i artikeln.
Ingen ifrågasätter värdet av att hjärtinfarkt, stroke eller blindtarmsinflammation upptäcks tidigt och blir behandlat. Men vi hävdar att detta inte gäller generellt och diskuterar här vilken roll tidig diagnos av sjukdom har för livsförlängande och dödlighet.
Vi socioekonomiskt gynnade förblir friskare, överlever sjukdom bättre och lever längre. Bara inom Stockholm skiljer sig den genomsnittliga livslängden mellan olika områden mer än fem år, ett oavvisligt tecken på bostadssegregation. Men vad som driver denna ojämlikhet är till stora delar okänt. På stora delar av det här forskningsområdet är kontrollerade studier oetiska, man kan till exempel inte slumpvis fördela människor till snabb eller försenad behandling. Vi kan inte lotta rika personer att inta de fattigas levnadsomständigheter och vice versa.
Kunskapen om för- och nackdelar med tidig diagnostik är begränsad. Viktigt är att skilja två fundamentalt olika principer.
Den första innebär att patienter som redan har symtom på sin sjukdom ska få vård snabbare; väntetider skall minska och vårdköer kortas. Den oro och ångest som väntan på vård kan leda till borde mötas med betydligt kraftfullare sjukvårdspolitiska insatser. Det är inte säkert att sjukdomsförloppet därmed blir gynnsammare eller att behandlingen blir mer framgångsrik, och detta är i vart fall svårstuderat.
Den andra principen för tidig diagnostik syftar ibland till att genom hälsokontroller (screening) upptäcka sjukdom innan den gett symtom. Detta gäller mammografi och PSA-testning för upptäckt av bröst- och prostatacancer samt vissa metoder för att minska dödligheten i tjocktarmscancer. Nyttan av hälsokontroller är dock tydligast när förstadier till cancer i livmoderhalsen tas bort efter upptäckt vid gynekologisk hälsokontroll och när polyper i tjocktarmen tas bort efter endoskopisk undersökning.
För att förstå de komplexa effekterna av att den symtomfria befolkningen bjuds in till hälsokontroll bör fyra frågor besvaras:
1. Minskar dödligheten i den cancerform som man vill upptäcka?
2. Ökar den genomsnittliga livslängden om man följer en kallelse till hälsokontroll?
3. Orsakar undersökningen falska larm och därmed oro samt krav på kompletterande undersökningar för att utesluta sjukdom?
4. Belastas hälsokontrollerna av överdiagnostik, det vill säga upptäckt av cancersjukdom som annars aldrig skulle ha gett sig till känna under individens återstående liv?
Svaren på dessa frågor varierar mellan olika typer av hälsokontroller.
1. Både insjuknande och dödlighet minskar efter hälsokontroller för cancer i tjocktarmen och livmoderhalsen. Debatten om mammografins välsignelse har pågått ett halvt århundrade, hittills utan konsensus. I flera aktuella utvärderingar av nationella program är emellertid effekten på dödligheten i bröstcancer liten. En rimlig hypotes är att behandlingen har gjort så stora framsteg att den övertrumfar en eventuell nytta av hälsokontroller. När det gäller prostatacancer talar mycket för att PSA-testning sänker dödligheten, om än måttligt och till ett högt pris på grund av de komplikationer som överbehandling orsakar.
2. Av alla tester som syftar till att minska dödligheten i bröst-, prostata- och tjocktarmscancer är det bara kontroller mot tjocktarmscancer som ökar den genomsnittliga livslängden. Skillnaden mellan insatsernas nytta och deltagarnas förhoppningar är alltså stor. Men politikers beredvillighet att öka hälsokontroller till allt vidare åldersgrupper fortsätter i ökande takt.
3. Falska larm är fortfarande en ofrånkomlig konsekvens av alla hälsokontroller mot cancer. Det finns otaliga vittnesmål om den oro och ångest som drabbar dem som kallas till kompletterande undersökningar, som ofta är dyra, långdragna och smärtsamma, innan cancermisstanken kan avskrivas.
4. Den gynnsamma effekten av att upptäcka förstadier till cancer uppnås genom massiv överbehandling. Endast en blygsam minoritet av polyper i tjocktarmen och förstadier i livmoderhalsen skulle, om de lämnades obehandlade, ha utvecklats till livshotande cancer. Att PSA-testning leder till kolossal överdiagnostik av prostatacancer är numera okontroversiellt. Därför försöker man avvakta med den radikala behandling som är förenad med betydande biverkningar. I stället tillämpas aktiv övervakning, och behandling sätts endast in om cancern visar en oroande utveckling. Om detta fungerar är tills vidare okänt.
Överdiagnostik av bröstcancer med mammografi var för några decennier sedan ett relativt okänt och svårstuderat fenomen. Men nu talar den vetenskapliga evidensen tydligt för att upp till 30 procent av de cancerfall som upptäcks med mammografi behandlas helt i onödan.
Våra slutsatser är:
● Det är inte säkert att långa väntetider i vården generellt leder till sämre prognos eller ökad dödlighet. Men långa köer är symtom på en dysfunktionell sjukvård. De orsakar mycket oro, ångest och lidande och belastar troligen samhällsekonomin.
● Hälsokontroller mot cancer drivs av orealistiska förväntningar och politisk opportunism. Trots ett halvt århundrades gigantiska satsningar blir det alltmer oklart om hälsokontroller för tidig upptäckt av cancer fungerar som tänkt. Vi ser därför starka skäl att ompröva den organiserade hälsokontrollen med mammografi och att begränsa den hittills väsentligen oorganiserade PSA-testningen.
● Inför inte medicinska teknologier innan de är grundligt utvärderade. Annars riskerar vi att fortsätta förslösa begränsade resurser som till och med kan göra Sveriges befolkning större skada än nytta. Överblivna resurser kunde till exempel användas för tidig upptäckt och behandling av fetma och psykisk ohälsa hos unga.