Det här är en argumenterande text med syfte att påverka. Åsikterna som uttrycks är skribentens egna.
DEBATT | ÄTSTÖRNINGSVÅRD
Dokumentären ”Sveket” har väckt liv i striden om ätstörningsvården i Stockholm. Regionen visar förbättrad tillgänglighet, patienter vittnar om försämrad vård, och grälet om dokumentärens finansiering har redan hunnit överrösta frågan den ställer.
Den avgörande bristen ligger djupare. När regionen genomförde en av sina största omställningar av specialiserad psykiatrisk vård fick ingen i uppdrag att utvärdera den ur patientens perspektiv: ingen baslinjemätning före, inga i förväg bestämda utfallsmått, ingen oberoende granskare. Tre år senare tvingas vi därför debattera med anekdoter, väntetidsstatistik och en dokumentärfilm, eftersom inget bättre underlag finns.
Jag skriver inte som neutral observatör. Jag arbetade i nära tre decennier vid AB Mando, senast som kvalitetsansvarig, parallellt med forskning och undervisning vid Karolinska Institutet. Mando drev Mandometerkliniken, den specialistverksamhet vars regionavtal löpte ut 2024. Läsaren får väga mina argument mot den bakgrunden. Men min invändning gäller inte vem som ska bedriva vården. Den gäller att frågan om vården blev bättre för patienterna aldrig gavs en ärlig chans att besvaras, och den frågan borde ställas vid varje större vårdomställning, oavsett i vilken riktning den går.
Regionens skäl förtjänar att tas på allvar. Tillgängligheten brast, 2022 fick drygt en tredjedel av patienterna vård inom vårdgarantin, och regionrevisorerna hade efterlyst en tydligare nivåstruktur. Ambitionen att fler skulle få vård, närmare övrig psykiatri och i enlighet med nationella riktlinjer, är legitim. På sina egna mått har regionen också levererat. SVT rapporterade i februari att 86 procent av patienterna nu får sitt första besök inom vårdgarantins 30 dagar, mot 52 procent 2023. Siffrorna är processmått och anger hur snabbt dörren öppnas och hur många som ryms innanför, inte vad vården gjorde med patienternas hälsa. De nationella riktlinjer som omställningen sägs vila på publicerades i december 2024, efter att besluten fattats.
Den nya nivåstrukturen koncentrerar specialistvården till de svårast sjuka. Baksidan följer av själva konstruktionen. Det vill säga: den som bedöms inte tillräckligt sjuk hänvisas till vårdnivåer där ätstörningskompetensen är erkänt svag.
Regionens egna revisorer konstaterade att husläkarmottagningarna inte ansåg att patientgruppen rymdes i deras uppdrag. Dessa patienter syns inte i väntetidsstatistiken, för de står inte i kön.
De syns inte i specialistklinikens resultat, för de skrevs aldrig in. Möjligen syns de som ett klagomål hos patientnämnden, om de orkar skriva ett. I ett vittnesmål därifrån berättas att en tonåring nekades psykologsamtal eftersom hon ansågs för frisk, varpå ätstörningen tog fart igen. När en ledamot i regionens eget psykiatriutskott nu föreslår en riktad enkät till patienterna för att få en ordentlig bild av läget, är det ett ofrivilligt erkännande av att någon sådan bild inte finns.
Ätstörningar beskrivs ofta som komplexa tillstånd i ett komplext vårdsystem, och det stämmer. Men komplexiteten ligger inte bara i sjukdomen utan också i vårdens organisering. Därför behövs ett tydligt patientansvar och en samordning som säkerställer att någon faktiskt ser helheten. I svensk vårddebatt har komplexiteten fått motsatt funktion. Utfall jämförs inte, för fallen är så olika. Omställningar utvärderas inte, för systemet är så sammansatt.
Komplexiteten används för att slippa leta efter grundorsaker, när den borde vara det starkaste argumentet för en grundlig undersökning.
Tre saker går att göra:
* Inför utvärderingsplikt vid större vårdomställningar, med patientnyttomått bestämda i förväg, baslinjemätning före genomförande och oberoende uppföljning efter två till tre år.
* Genomför den riktade patientundersökning som redan efterfrågats i psykiatriutskottet, utförd av extern part och med aktivt uppsök av patienter som lämnat eller nekats specialistvård, alltså dem statistiken inte ser.
* Ge slutligen en oberoende instans, förslagsvis Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, i uppdrag att utvärdera Stockholmsomställningen som fallstudie inför de nivåstruktureringar som nu diskuteras i andra regioner.
Patienterna i dokumentären förtjänar bättre än att bli tillhyggen i ännu en strid mellan låsta positioner. Ett vårdsystem ska kunna svara på om vården blev bättre, med undersökningar snarare än presskonferenser. Det svaret är regionen skyldig också dem som inte längre syns i statistiken.
Modjtaba Zandian
Med.dr, affilierad forskare, Karolinska Institutet
tidigare kvalitetsansvarig, AB Mando