Morgonen den sjätte januari vid upplåsning på häktet i Göteborg, svarade inte mannen i den aktuella cellen. När personal tog sig in upptäckte de att mannen begått självmord och efter misslyckad hjärt- och lungräddning och försök med hjärtstartare dödförklarades mannen på plats.
– Det är sorgligt när någon mister sitt liv, och våra tankar går till personens nära och kära, sa Mikael Ringberg på Kriminalvårdens presstjänst då
Efter händelsen inleddes en incidentutredning hos Kriminalvården som nu är färdig.
Den visar att det funnits vissa brister i Kriminalvårdens hantering av mannen.
”Det har inte varit möjligt att peka på en enskild orsak till det inträffade. Tillvägagångssättet tyder på viss planering,” står det i utredningen.
I handlingarna går det att läsa att det genomfördes en så kallad suicidscreening på mannen när han kom till häktet, för att avgöra om det fanns en risk för att han skulle försöka begå självmord. Det fans dock ingenting som tydde på det enligt Kriminalvården.
Hade uppmärksammats på tillvägagångssättet
”Den häktade mådde dåligt från och till men inte i den grad att det motiverade särskilda insatser,” går det att läsa.
Vidare står det:
”Några konkreta varningstecken på att ett suicid skulle ske kan ej konstateras i utredningen, däremot kan man notera enstaka subtila tecken på dåligt mående. Efter det inträffade kunde några slutsatser dras.”
Mannen bodde på en av häktets normalavdelningar och deltog i viss isoleringsbrytande verksamhet, där han kunde umgås med personal utanför cellen. Men utredningen visar att mannens tillvägagångssätt tyder på att han planerat för begå självmord under en tid.
Dessutom har samma tillvägagångssätt tidigare använts och påpekats inom Kriminalvården. Den händelsen inträffade på ett annat häkte år 2017.
Det har brustit i dokumentation och överlämningar kring mannens status.
Ett exempel på det är att den intagna berättade att han ville ha mer kontakt med ”NAV” som står för Andlig vård inom Kriminalvården. Önskemålen vidarebefordrades av kriminalvårdare till en representant i NAV och enligt rutin ska det ske ett besök inom en vecka.
Förslag på åtgärder
Utredningen ger förslag på ett antal åtgärder till häktet i Göteborg:
• Häktet Göteborg rekommenderas fortsätta arbetet med den lokala riskanalysen.
• Häktet Göteborg rekommenderas se över möjligheten till tätare dokumentation gällande IBÅ (isoleringsbrytande åtgärder) för att bättre kunna följa insatserna i det enskilda fallet över tid.
• Häktet Göteborg rekommenderas att iövrigt på lämpligt sätt omhänderta de erfarenheter och lärdomar som framkommer av utredningen.
Källa: Kriminalvårdens incidentutredning.
Förslag på åtgärder
Så blev inte fallet.
”Något besök ägde aldrig rum, en förklaring kan vara att mejlet helt enkelt "föll bort". Enligt uppgift ska det ha varit ont om representanter från NAV under jul- och nyårshelgen vilket kan ha bidragit till att besöket hos den häktade uteblev,” står det i utredningen.
Trots det menar utredningen att det inte går att slå fast att självmordet kunnat förhindras även om bristerna inte funnits.
Agerandet kring dödsfallet ska ha skett enligt rutin.
”När det gäller de akuta åtgärderna på plats så har de genomförts på ett strukturerat, noggrant och värdigt sätt av de inblandade,” står det.
GP har sökt tillförordnad häkteschef Paula Seric.
Kriminalvårdens presstjänst vill inte uttala sig i det enskilda ärendet.
Här kan du få hjälp om du mår dåligt
Jourhavande medmänniska
Hit kan du vända dig om du behöver prata med någon nattetid. Det finns också en chatt. Telefon: 08-702 16 80
Jourhavande präst
Det finns alltid en präst i tjänst på kvällen och natten. Du når personen genom att ringa 112 och fråga efter jourhavande präst.
Hjälplinjen
En stödlinje för vuxna där du kan få stöttning om du har ångest, självmordstankar eller en svår livssituation. Tjänsten är gratis och öppen dygnet runt, året om. Telefon: 903 90.
Bris för barn
Personer under 18 år kan ringa, sms:a eller chatta med en kurator. De har öppet varje dag, även på natten. Det är gratis och du behöver inte säga vem du är. Telefon: 116 111
Självmordslinjen
Om du har suicidtankar eller är orolig för någon i din närhet kan du kontakta Självmordslinjen. De finns både på telefon och chatt. Telefon: 901 01
Klicka här för fler kontaktuppgifter och stödfunktioner vid psykisk ohälsa.