Nu ska Statens haverikommission (SHK) utreda händelsen.
Patienterna får fortsatt vård med hjärt-lungmaskin på intensivvårdsavdelning och behöver hjärttransplantation, skriver SHK på sin hemsida.
Läkemedelsförväxling är en känd risk, men allvarliga händelser fortsätter att inträffa.
”Det tyder på att det finns kvarstående risker och sårbarheter i läkemedelshanteringen”, skriver SHK.
Haverikommissionen kompletterar utredningar som vårdgivare genomför och andra myndigheters tillsyn.