Det här är en argumenterande text med syfte att påverka. Åsikterna som uttrycks är skribentens egna.
SLUTREPLIK | ADHD
Vi lyfte frågan om diagnostik och behandling av adhd i en artikel på SvD Debatt 5/9 och har därefter fått tre repliker, från Johan Bengtsson 7/9, Christoffer Hornborg 9/9 och Jonas Berge 11/9. Vi vill därför i en slutreplik bemöta en del av denna kritik.
I debatten om adhd ställs ofta två synsätt mot varandra. Antingen framställs diagnosen som en avgränsad biologisk störning som en utredning kan upptäcka. Eller så betraktas diagnosen som en problematisk medikalisering av svårigheter som bättre förstås utifrån individens livsvillkor och samhälleliga förhållanden. Vi menar att båda synsätten leder fel.
Adhd är en psykiatrisk diagnos. Likt andra sådana diagnoser är den ett pragmatiskt arbetsredskap vars värde ligger i att avgränsa ett mönster av svårigheter som ofta förekommer tillsammans och som för vissa gör det svårt att klara vardagen. I detta fall handlar det om problem med uppmärksamhet, impulskontroll, aktivitetsreglering och organisering.
Psykiatriska diagnoser har flera fördelar. De gör det möjligt att på gruppnivå undersöka vilka insatser som vara till nytta: läkemedel, men också psykologiska, pedagogiska eller sociala insatser. Den kunskapen kan sedan vägleda behandling av den enskilde.
En diagnos kan också ge individen en bättre förståelse för sina svårigheter. Den som gång på gång tappar tråden, glömmer det som skulle göras eller inte lyckas organisera sin vardag riskerar att uppfattas – och uppfatta sig själv – som slarvig, besvärlig eller misslyckad. Diagnosen kan göra det lättare att hitta konkreta lösningar genom en mindre dömande beskrivning av svårigheterna, och i vilka situationer de blir problematiska. Diagnosen kan också minska stigmatisering. En adhd-diagnos innebär däremot inte att individen har en ”hjärnsjukdom” som förklarar alla dess beteenden. Hur väl vi fungerar beror på samspelet mellan våra förutsättningar och omgivningens krav. Därför kan anpassningar av skol- eller arbetsmiljö göra stor skillnad, exempelvis genom tydligare struktur, färre distraktioner och hjälp med planering.
Psykiatriska diagnoser har också begränsningar. Vad gäller adhd är lindriga symptom vanligt förekommande och de påverkas av sömn, stress, oro, motivation, livssituation och omgivningens krav. Riksförbundet Attention beskriver detta bra: alla kan ibland ha svårt att fokusera, sitta stilla och kontrollera impulser, men när problemen är varaktiga och allvarligt påverkar vardagen kan det vara motiverat att tala om adhd. Därför vilar ett stort ansvar på den behandlande läkaren. Hur omfattande och varaktiga är problemen? I vilka situationer uppstår de och vilka blir konsekvenserna? Kan symtomen bättre förstås som en reaktion på personens omständigheter, eller som uttryck för något annat tillstånd?
Även efter en noggrann klinisk bedömning återstår ett mått av subjektivitet. Gränsen för när en diagnos bör ställas är inte given av naturen. Det är därför rimligt att fråga vad den kraftiga ökningen av adhd-diagnoser betyder.
Vi delar oron för att diagnosen ibland används för brett och har fått ett allt större förklaringsvärde för framför allt barns och unga vuxnas koncentrations- och funktionsproblem. Kritikerna har också en poäng när de frågar om problem som åtminstone delvis har sitt ursprung i skola, arbetsliv eller samhälle ibland individualiseras och medikaliseras i onödan. Det utesluter inte att adhd samtidigt ibland förbises hos personer med stora svårigheter, särskilt om personerna också har problem med bruk av alkohol eller andra beroendesubstanser.
Vi är särskilt bekymrade över den vårdmodell där ”neuropsykiatriska utredningar” blivit ett eget spår. Särskilda verksamheter genomför avgränsade ”adhd-utredningar” med stort fokus på formulär, checklistor och testning, varefter den ordinarie vården förväntas ta över behandlingen. Frågan har personen adhd? tränger undan den bredare kliniska frågan: hur ser personens svårigheter ut och vad kan vi göra åt dem?
Denna kritik motiverar dock inte slutsatsen att adhd-diagnosen saknar värde, eller att läkemedelsbehandling inte är till hjälp för vissa patienter. Det finns omfattande internationellt forskningsunderlag om adhd, sammanfattat bland annat i World Federation of ADHD:s internationella konsensusdokument. Alla frågor är inte besvarade. Jonas Berge har rätt i att mer forskning behövs kring långtidseffekter av läkemedel. Men det finns redan nu kontrollerade studier som visar fortsatt behandlingsnytta efter flera år. Svenska registerstudier med lång uppföljning visar samband mellan läkemedelsbehandling och flera gynnsamma kliniska och funktionella utfall, inklusive minskad dödlighet. Alla patienter har förstås inte nytta av fortsatt behandling. Därför behöver behandlingen regelbundet följas upp och omprövas. Som vid all läkemedelsbehandling måste nyttan vägas mot riskerna för den enskilde.
Vår slutsats är att vi inte behöver välja mellan att försvara dagens adhd-diagnostik och att överge diagnosen. Vi behöver normalisera den. De svårigheter som föranleder en adhd-utredning bör hanteras som annan psykiatri – med bred bedömning och differentialdiagnostik, förståelse av sammanhang och funktionsnivå, stegvisa insatser och systematisk uppföljning. Specialistpsykiatrins resurser bör i första hand gå till dem med störst svårigheter och störst behov. Samtidigt måste skola och arbetsliv kunna anpassa miljön efter människors olika förutsättningar utan att det krävs en diagnos.
Adhd-diagnosen är varken meningslös eller en förklaring till allt. Den är ett kliniskt verktyg som är till stor hjälp när det används med urskillning, men missvisande när det får förklara mer än det kan. Det är en mindre dramatisk slutsats än debattens ytterligheter, men sannolikt en mer användbar.
Markus Heilig
professor, Linköpings Universitet, ledamot av Kungl. Vetenskapsakademien
Paul Lichtenstein
professor, Karolinska Institutet
Mikael Landén
professor, Göteborgs Universitet
Martin Ingvar
professor emeritus, Karolinska Institutet